長者跌倒紀錄

日期/時間

事發地點

事發時活動

病歷

日常活動能力

日期：__________

時間：_________

 上午

7a-12nn

 下午

12nn-7p

 晚上

7p-7a

浴室

床邊

走廊

飯廳

房間

其他 ________

起身下床

過床/椅

步行

開櫃門

執拾雜物

如廁

站立

其他

__________

中風

柏金遜

心臟病

高血壓

糖尿病

骨折

________

關節炎

老年痴呆症

精神病

癌症

白內障

其他

_________

獨立行走

需用輔助器

需要協助

輪椅

臥床

其他

__________

環境因素

內在因素

心理因素

受傷情況

處理

地面不平

光線不足

地面濕滑

衣物太長

鞋履問題

傢俬移動

輪椅沒有上鎖

沒有腰帶

沒有束衣

障礙物 _______

其他

_____________

暈眩

下肢乏力

關節疼痛

視力不足

藥物

其他

_________

高估自我能力

不合適動作

沒有合適用具

沒有找人幫助

精神異常

其他

_____________

無

皮外傷

骨折

其他

_________

生命表徵

血壓   /

脈搏    /min

呼吸    /min

清醒程度

___________

觀察

敷藥

送院

其他

_________